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Fare di più non significa fare meglio

· ​"Troppa medicina" del cardiologo Marco Bobbio ·

Un ecocardiogramma, un doppler ai tronchi sopraortici, una visita cardiologica. Claudio, da poco in pensione, da qualche tempo soffre di vertigini e il medico gli prescrive questi accertamenti che risulteranno fortunatamente negativi per gravi patologie e metteranno in luce lievi anomalie del tutto normali per la sua età. Claudio, anche se le vertigini passeranno da sole, non sarà più lo stesso: finirà, come molti altri, nel numero dei worried wells, dei sani preoccupati, «vittime di una nuova epidemia silente e invalidante: l’ansia della buona salute (health anxiety)». Marco Bobbio, cardiologo, ci introduce con il caso di Claudio nel mondo della Troppa medicina (Torino, Einaudi, 2017, pagine 168, euro 17), libro fresco di stampa. Con stile preciso e riportando una ricca bibliografia specializzata l’autore esplora il mondo della medicina moderna con occhio critico: quanti sono gli esami inutili che vengono prescritti? Quali conseguenze fisiche e psicologiche il presunto paziente deve sopportare a causa dell’eccesso di prescrizioni? Sono utili tutti gli screening che ormai siamo portati ad accettare come pazienti e a prescrivere quasi in automatico come medici? «Come possiamo definire una persona sana? — chiede un giorno un professore ai tirocinanti —. È quella persona che non si è ancora sottoposta a degli esami, risponde ironicamente uno studente». In questo breve dialogo riportato dall’autore si nasconde una parte di verità e molti professionisti si trovano spesso a fronteggiare pazienti delusi qualora non escano dallo studio medico senza una nutrita prescrizione di farmaci ed esami. Il riduzionismo biologico che porta a pensare che «tutte le malattie siano originate da un’alterazione biologica», l’esasperata pressione sociale che fa della salute un diritto da rivendicare «costi quel che costi», gli enormi interessi che si celano dietro la “creazione” ex-nihilo di alcune malattie prima inesistenti e dei relativi farmaci per curarle, l’aumento esponenziale delle cause intentate contro medici accusati di «non aver scoperto per tempo una malattia curabile»: questo e molto altro porta a una spirale pericolosa di prescrizioni inadeguate e di effetti collaterali evitabili. Bobbio cita Daniel Callahan, uno dei padri della moderna bioetica e fondatore dell’Hastings Center: la medicina odierna, scriveva Callahan, è «caratterizzata da una potente istanza perfezionistica» che «annulla la percezione del limite e rende legittima ogni richiesta di salute». Tale richiesta di salute rischia però di diventare «patologica» e di produrre «frustrazioni, malesseri, angosce fino ad avvelenare l’esistenza». Questo fenomeno, detto di overdiagnosis può essere paradossalmente alla base di due fenomeni opposti e drammatici: da un lato la mancanza del minimo di prestazioni indispensabili per mantenersi in salute (“underdiagnosis”) in sistemi sanitari che hanno perso l’equilibrio necessario per una corretta allocazione delle risorse, dall’altro la tendenza a voler abbreviare la vita quando questa pare essere al di sotto di una certa soglia di qualità. L’autore non lo dice esplicitamente ma ci pare di intravedere dietro questo forsennato inseguire la salute a ogni costo la radice di quel voler classificare le vite in “degne” e “non degne” di essere vissute che tante volte nella storia ha lasciato tracce dolorose. 

Il libro di Bobbio è anche un atto d’umiltà: quella di un medico che riconosce che spesso è più utile «aiutare i pazienti a confrontarsi con l’incertezza della medicina» piuttosto che «illuderli di poterla dominare». È difficile prevedere tutto, è illusorio proporre di poterlo fare. Iniziative come quella avviata nel 2012 in Texas dal professor Howard Brody e denominata Choosing Wisely, letteralmente “scegliere con saggezza”, vanno fortunatamente in direzione opposta e aiutano i medici a individuare le pratiche a maggior rischio di inappropriatezza e a rifuggire quella tendenza a vedere in tutto ciò che è “nuovo” qualcosa di vantaggioso per i malati. Prendersi il tempo per parlare con i pazienti, saper vedere talvolta nella rinuncia un atto coraggioso e conveniente, evitare di soffocare i pazienti di dati anziché aiutarli a prendere decisioni che spesso coinvolgono aspetti personali e profondi, in alcune situazioni giovarsi della vigile attesa (“watchful waiting”) piuttosto che affrettarsi a prescrivere sofisticati e poco ponderati esami strumentali: l’autore, non senza humor in alcuni passaggi, conduce il lettore su una strada che corre tra l’abbandono e l’accanimento, quella della medicina responsabile. Alcuni passi del libro possono sconcertare chi è ormai abituato a vivere immerso in quel rapporto con la medicina che Bobbio critica; l’ utilità solo relativa dei dosaggi del Psa per la prostata, i limiti dello screening per il carcinoma mammario, i mancati vantaggi dell’angioplastica coronarica rispetto alla sola terapia medica in alcune selezionate situazioni di patologia cardiaca, solo per citare alcuni esempi. Eppure, quando si consulta la bibliografia che il libro fornisce, ci si accorge che spesso il grande pubblico è tenuto all’oscuro dei tanti dubbi che invece assillano i professionisti seri. Quegli stessi media che si affrettano a citare casi di “malasanità” («termine osceno — scrive Bobbio — che comprende tutto quello che di negativo può succedere ad un paziente» e che spesso condanna senza appello chi vi si trova coinvolto) nascondono spesso le verità scomode.
Tutto questo, conclude l’autore fugando ogni dubbio, «non vuol dire che si debbano abbandonare programmi di screening, terapie di dimostrata efficacia, interventi chirurgici ed esami strumentali indispensabili, né che non si debba tentare il tutto per tutto per salvare una vita umana o che si debba arrestare la corsa verso il progresso e l’innovazione». Solamente, suggerisce Marco Bobbio, bisogna essere consapevoli che in molti casi «fare di più non significa fare meglio» e che la complessità dell’uomo va al di là di ogni tentativo di semplificazione.


di Ferdinando Cancelli

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